La spirométrie pour tous (2) : interprétation

L’interprétation des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) plonge souvent les externes dans des abîmes de perplexité, et avec eux d’anciens étudiants perplexes devenus médecins. Je vais vous montrer qu’il est pourtant simple de s’en sortir dans la grande majorité des cas, voire tenter de convaincre certains d’entre vous de s’y mettre au cabinet, avec un vrai spiromètre portable et tout.

Bonjour à ceux qui nous rejoignent tout juste, ceci est la suite d’un billet en deux parties, celle-ci se voulant plus ludique que la première.

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3- Interpréter simplement (mais efficacement) une spirométrie

Interpréter une spirométrie n’est pas une gymnastique si terrible, il suffit d’être un peu systématique. Tout d’abord, il faut regarder la courbe débit-volume. Si cette courbe DV est mal faite, méfiance sur la validité des valeurs rendues (quelques exemples dans l’article suisse précédemment cité).

Une courbe expiratoire concave signe un trouble ventilatoire obstructif (TVO), elle est la conséquence de la limitation des débits expiratoires instantanés en ordonnée (c’est plutôt plus fiable à l’œil que les valeurs numériques des DEM₇₅, DEM₅₀ et DEM₂₅) ; une rupture de la pente expiratoire en plus évoque un emphysème.
Un trouble ventilatoire restrictif (TVR) présente en général une courbe expiratoire en cloche (diminution des volumes en abscisse, les débits sont « normaux » quand on les rapporte aux volumes : de plus petits poumons génèrent de plus petits débits).

  

C’est seulement après avoir regardé la courbe qu’on est autorisé à regarder les valeurs numériques. Avec un peu de chance, si elle est typique, vous savez déjà quoi rechercher (pratique dans une copie d’examen ou devant un patient). Vous avez trois ou quatre colonnes :
C1 : valeur théorique moyenne en fonction de l’âge, de la taille, et du sexe du patient (c’est le pic de la courbe de Gauss, obtenu après avoir fait souffler de larges cohortes d’individus non fumeurs et sans maladie cardio-respiratoire connue). Je vous propose un petit fichier Excel pour calculer facilement les valeurs théoriques du VEMS, de la CPT et de la CVF.
C2 : pas toujours rendue, c’est la limite inférieure de la normale (valeur théorique moyenne – 1,64 x écart type), avoir un résultat inférieur est pathologique dans la grande majorité des cas (car il n’y a que 5% d’individus « sains » qui sont sous leur limite inférieure de la normale).
C3 : valeur absolue du patient (les volumes sont exprimés en litres, les débits en litres/seconde).
C4 : valeur absolue rapportée à la théorique moyenne (C3 divisé par C1).

Ci-dessous l’exemple d’une femme de 26 ans (162 cm, 63 kg).

Première remarque : la partie expiratoire de la courbe est un peu concave, ce qui revient à dire que cette patiente a des débits diminués (ces deux propositions sont synonymes, regardez les chiffres si vous ne me croyez pas). On s’attendrait donc à retrouver un TVO.
Connaissez-vous la définition du TVO ? La plupart d’entre vous viennent de se tromper mentalement, ce n’est pas de votre faute, on vous a appris des conneries. La « vieille » définition du TVO, encore utilisée malheureusement dans certaines recommandations, est un Tiffeneau (VEMS/CV) inférieur à 0,7 en valeur absolue (« 70% »), c’est à dire qu’il faut le regarder dans la colonne 3 = première grande source d’erreur à travers les âges. Ici on n’a qu’une CVF (potentiellement un peu moins fiable qu’une CVL, comme évoqué précédemment), ça donne VEMS/CV = 2,59/3,18 = 0,813 = 81,3%. La deuxième source d’erreur, quand on ne se trompe pas avec la colonne 4, est méthodologique : fixer un seuil du Tiffeneau revient à dire qu’il est stable tout au long de la vie, or c’est faux, il diminue progressivement. Cette limite a été fixée sur des gens « d’âge moyen », mais avoir un Tiffeneau à 0,68 (« 68% ») à 80 ans n’est pas pathologique, ON S’EN TAPE, le parenchyme pulmonaire vieillit lui aussi. En revanche, regardez, à 26 ans, les femmes de 162 cm ont en moyenne un Tiffeneau à 87%, et on considère qu’il est anormalement bas s’il est inférieur à 78%.
La définition d’un TVO, c’est un Tiffeneau inférieur à la limite inférieure de la normale (C3 < C2), ou par approximation un Tiffeneau < 90% de sa valeur théorique moyenne (à regarder dans la colonne 4).
Stricto sensu, la patiente n’a donc pas de TVO. Seulement on a commencé en disant que sa courbe est concave. De deux choses l’une devant une courbe avec une petite concavité (si c’est très concave pas de problème, voir plus bas) : soit c’est une variation de la normale, notamment cette même courbe chez quelqu’un de 80 ans vous pouvez oublier (micro-sémio = macro-connerie) ; soit ça correspond à un authentique TVO débutant (dont on dit souvent à tort qu’il « prédomine sur les voies aériennes distales » alors qu’en fait anatomiquement le DEM₂₅ n’est pas plus représentatif des voies aériennes distales que des bronches plus proximales), mais n’ayant pas encore assez diminué le VEMS pour diminuer assez le Tiffeneau pour passer sous la barre fatidique des 90%. Ça n’est pas que faire mal aux mouches, ça peut avoir une vraie traduction clinique. Un résultat un peu limite comme celui-là est donc à replacer dans son contexte (on sera conforté dans l’idée d’un TVO s’il y a une histoire de tabagisme, d’asthme, ou une autre étiologie potentielle).

Un autre exemple pour que vous vous fassiez confiance en regardant une courbe, un homme de 54 ans fumeur (183 cm, 108 kg).

La courbe est putain de concave, avec des débits expiratoires nettement inférieurs à leur limite inférieure, pourtant le VEMS/CVF est normal. Ceci est une illustration de la moins bonne fiabilité de la CVF chez un patient sévèrement obstructif. En fait, la CVL de ce patient est de 2,81 litres, ce qui donne un VEMS/CVL à 63% en valeur absolue, soit 81% de la valeur théorique moyenne. Il a bien un TVO, il faut juste faire une CVL pour le documenter.

Si on est en présence d’un TVO, on doit rechercher deux renseignements supplémentaires : est-il réversible, et quelle est sa sévérité ?
Un TVO est dit réversible si, après inhalation de bronchodilatateurs, le VEMS est augmenté de plus de 200 ml/sec en valeur absolue et de plus de 12% par rapport à sa valeur basale.
En vérité le VEMS n’est pas toujours un critère de réversibilité très sensible, on peut aussi rechercher une amélioration de la CV sur la spirométrie, toujours de 200 ml et 12% (ou une franche diminution du VR et/ou des résistances si on est pneumologue avec un pléthysmographe).

Quand les courbes sont superposables, on sait à l’œil que le TVO n’est pas réversible. Ici, la bleue et la rouge sont clairement différentes, avec une nette modification de la pente. Le VEMS est passé de 2,05 l/sec à 2,62 l/sec, soit +570 ml et +28% : BINGO !
(idem pour la CVF : +430 ml et +15%)

On évalue la sévérité d’un TVO avec le meilleur des deux VEMS (voir ce tableau pour le détail, je vous conseille même de le laisser ouvert en parallèle). En pratique ça ne change pas grand chose quand le TVO n’est pas réversible (la grande majorité des BPCO), mais en cas de TVO réversible (par exemple un asthme) on estime qu’avec un traitement approprié on pourra équilibrer le VEMS à sa meilleure valeur, voire encore un peu mieux.
Rappelons que malgré l’absence de réversibilité du TVO dans la BPCO, les bronchodilatateurs sont utiles (ils ne diminuent pas la dyspnée en améliorant le VEMS mais en jouant sur le piégeage alvéolaire et la distension thoracique). Vous voilà au top du TVO, passons au TVR.

La définition d’un TVR est la diminution de la capacité pulmonaire totale (CPT) telle qu’elle devient inférieure à la limite inférieure de la normale, ou par approximation diminution de la CPT < 80% de sa théorique moyenne. La sévérité du TVR est évaluée par l’importance de la diminution de la CPT.
Vous allez me dire que là, c’est baisé, la spirométrie simple ne permet pas d’avoir accès aux volumes non mobilisables, notamment la CPT. Sauf que si le TVR est significatif, vous avez des chances de suspecter sa présence. La réduction touche tous les volumes, de manière plus ou moins homogène, c’est à dire aussi la CV. Et comme de plus petits poumons génèrent de plus petits débits, le VEMS sera diminué à peu près dans les mêmes proportions, ce qui veut dire que le Tiffeneau sera normal mais individuellement CV et VEMS seront diminués.

Voilà, une courbe en cloche, un Tiffeneau normal mais une CVF et un VEMS significativement diminués ; il faut confirmer l’hypothèse chez le pneumologue, mais il y a de grandes chances que ce soit bien un TVR. Notez que, rapportés à la CV, les débits expiratoires instantanés sont normaux. Les explications alternatives : une mauvaise exécution, des normes inadaptées (les Africains et les Asiatiques ont en moyenne des thorax plus petits que les Européens, mais là ça fait beaucoup quand même).

Bon, mettons que vous venez de dépister une BPCO avec votre spiromètre portable tout neuf, pourquoi avez-vous besoin d’envoyer votre patient refaire des EFR complètes chez le pneumologue, finalement ? Parce qu’il est important, au moins la première fois, d’évaluer les volumes non mobilisables (par pléthysmographie, ou spirométrie avec dilution à l’hélium). Il est important de surveiller les gaz du sang aussi, mais c’est une autre histoire.
Classiquement la BPCO peut évoluer vers une majoration des volumes non mobilisables aux dépens de la CV : c’est la distension thoracique. Le signe le plus sensible est l’augmentation du VR, avec une CPT et une CRF qui peuvent rester dans les limites normales ou être également augmentées. La définition de la distension thoracique est l’augmentation du VR au-délà de la limite supérieure de la normale (environ 130-135% de la théorique) et une majoration du rapport VR/CPT (c’est à dire une diminution concomitante de la CV). La sévérité de la distension est évaluée en fonction de l’importance de la majoration des volumes non mobilisables. Mais vous n’avez aucun moyen de le savoir avec une spirométrie simple (au mieux vous pouvez le suspecter si la courbe est typique d’un emphysème, et si la radio montre des signes de distension par ailleurs). Vous n’avez non plus aucun moyen de savoir si votre patient n’aurait pas par hasard un trouble ventilatoire mixte.
Un trouble ventilatoire mixte est défini par l’association d’un TVO et d’un TVR, sa sévérité est évaluée par l’importance de la diminution du VEMS. En effet, l’obstruction comme la restriction vont diminuer le VEMS, qui va donc représenter « la somme » des deux troubles ventilatoires.

A gauche, un TVO (Tiffeneau < 90% de la théorique) avec distension thoracique (majoration du VR > 130-135% de la théorique et CPT proche de la limite supérieure de la normale qui se situe à 120% de la théorique, aux dépens de la CV). A droite, un trouble ventilatoire mixte (Tiffeneau < 90% de la théorique et CPT < 80% de la théorique). Une fois qu’on sait ça, la spirométrie simple est un bon élément de surveillance : en l’absence de modification significative, il n’y a pas forcément besoin de répéter systématiquement la mesure des volumes non mobilisables.

Avant de vous laisser, un petit arbre décisionnel qui résume comment raisonner devant une spirométire (si vous interprétez des EFR complètes avec les volumes non mobilisables, commencez par la CPT puis par les autres volumes CVL et VR, avant de passez à la spirométrie).

Hop là, avec ces quelques définitions et astuces, vous voilà prêts à affronter l’interprétation des spirométries, celles que vous ferez vous-mêmes soyons fous, ou au moins pour discuter avec votre pneumologue-référent préféré (voire pour vérifier les interprétations de l’autre pneumologue, celui que vous n’aimez pas trop justement). Je vous remets le lien vers le tableau récapitulatif.
N’oubliez pas que diminution du VEMS ≠ TVO (puisqu’un TVR diminue aussi le VEMS), et que diminution de la CV ≠ TVR (puisqu’un TVO diminue aussi la CV).
N’oubliez pas non plus que les chiffres ne sont pas des vérités universelles, comme pour tout examen complémentaire, une valeur « étrange » doit être mise en perspective.

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J’ai quelques conflits d’intérêts dans la mesure où je me suis déjà fait financer des congrès ou d’autres formations par des laboratoires commercialisant des médicaments indiqués dans la BPCO et l’asthme.

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Je ne recopie pas la bibliographie que vous retrouverez à la fin de la première partie de ce billet.

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