La spirométrie pour tous (2) : interprétation

L’interprétation des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) plonge souvent les externes dans des abîmes de perplexité, et avec eux d’anciens étudiants perplexes devenus médecins. Je vais vous montrer qu’il est pourtant simple de s’en sortir dans la grande majorité des cas, voire tenter de convaincre certains d’entre vous de s’y mettre au cabinet, avec un vrai spiromètre portable et tout.

Bonjour à ceux qui nous rejoignent tout juste, ceci est la suite d’un billet en deux parties, celle-ci se voulant plus ludique que la première.

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3- Interpréter simplement (mais efficacement) une spirométrie

Interpréter une spirométrie n’est pas une gymnastique si terrible, il suffit d’être un peu systématique. Tout d’abord, il faut regarder la courbe débit-volume. Si cette courbe DV est mal faite, méfiance sur la validité des valeurs rendues (quelques exemples dans l’article suisse précédemment cité).
DV

Une courbe expiratoire concave signe un trouble ventilatoire obstructif (TVO), elle est la conséquence de la limitation des débits expiratoires instantanés en ordonnée (c’est plutôt plus fiable à l’œil que les valeurs numériques des DEM75, DEM50 et DEM25) ; une rupture de la pente expiratoire en plus évoque un emphysème.
Un trouble ventilatoire restrictif (TVR) présente en général une courbe expiratoire en cloche (diminution des volumes en abscisse, les débits sont « normaux » quand on les rapporte aux volumes : de plus petits poumons génèrent de plus petits débits).

TVO   TVR

C’est seulement après avoir regardé la courbe qu’on est autorisé à regarder les valeurs numériques. Avec un peu de chance, si elle est typique, vous savez déjà quoi rechercher (pratique dans une copie d’examen ou devant un patient). Vous avez trois ou quatre colonnes :
C1 : valeur théorique moyenne en fonction de l’âge, de la taille, et du sexe du patient (c’est le pic de la courbe de Gauss, obtenu après avoir fait souffler de larges cohortes d’individus sains, non fumeurs). Je vous propose un petit fichier Excel pour calculer facilement les valeurs théoriques du VEMS, de la CPT et de la CVF.
C2 : pas toujours rendue, c’est la limite inférieure de la normale (valeur théorique moyenne – 1,64 x écart type), avoir un résultat inférieur est pathologique dans 95% des cas (il n’y a que 5% d’individus sains qui sont sous leur limite inférieure de la normale).
C3 : valeur absolue du patient (les volumes sont exprimés en litres, les débits en litres/seconde).
C4 : valeur absolue rapportée à la théorique moyenne (C3 divisé par C1).

Ci-dessous l’exemple d’une femme de 26 ans (162 cm, 63 kg).

CourbeDV1
Première remarque : la partie expiratoire de la courbe est un peu concave, ce qui revient à dire que cette patiente a des débits diminués (ces deux propositions sont synonymes, regardez les chiffres si vous ne me croyez pas). On s’attendrait donc à retrouver un TVO.
Connaissez-vous la définition du TVO ? La plupart d’entre vous viennent de se tromper mentalement, ce n’est pas de votre faute, on vous a appris des conneries. La « vieille » définition du TVO, encore utilisée malheureusement dans certaines recommandations, est un Tiffeneau (VEMS/CV) inférieur à 0,7 en valeur absolue (« 70% »), c’est à dire qu’il faut le regarder dans la colonne 3 = première grande source d’erreur à travers les âges. Ici on n’a qu’une CVF (potentiellement un peu moins fiable qu’une CVL, comme évoqué précédemment), ça donne VEMS/CV = 2,59/3,18 = 0,813 = 81,3%. La deuxième source d’erreur, quand on ne se trompe pas avec la colonne 4, est méthodologique : fixer un seuil du Tiffeneau revient à dire qu’il est stable tout au long de la vie, or c’est faux, il diminue progressivement. Cette limite a été fixée sur des gens « d’âge moyen », mais avoir un Tiffeneau à 0,68 (« 68% ») à 80 ans n’est pas pathologique, ON S’EN TAPE, le parenchyme pulmonaire vieillit lui aussi. En revanche, regardez, à 26 ans, les femmes de 162 cm ont en moyenne un Tiffeneau à 87%, et on considère qu’il est anormalement bas s’il est inférieur à 78%.
La définition d’un TVO, c’est un Tiffeneau inférieur à la limite inférieure de la normale (C3 < C2), ou par approximation un Tiffeneau < 90% de sa valeur théorique moyenne (à regarder dans la colonne 4).
Stricto sensu, la patiente n’a donc pas de TVO. Seulement on a commencé en disant que sa courbe est concave. De deux choses l’une devant une courbe avec une petite concavité (si c’est très concave pas de problème, voir plus bas) : soit c’est une variation de la normale, notamment cette même courbe chez quelqu’un de 80 ans vous pouvez oublier (micro-sémio = macro-connerie) ; soit ça correspond à un authentique TVO débutant, prédominant sur les voies aériennes distales (dont le DEM25 est représentatif), mais n’ayant pas encore assez diminué le VEMS (représentatif des bronches de gros et moyen calibre) pour diminuer assez le Tiffeneau pour passer sous la barre fatidique des 90%. Ça n’est pas que faire mal aux mouches, ça peut avoir une vraie traduction clinique. Un résultat un peu limite comme celui-là est donc à replacer dans son contexte (on sera conforté dans l’idée d’un TVO s’il y a une histoire de tabagisme, d’asthme, ou une autre étiologie potentielle).

Un autre exemple pour que vous vous fassiez confiance en regardant une courbe, un homme de 54 ans fumeur (183 cm, 108 kg).

CourbeDV2
La courbe est putain de concave, avec des débits expiratoires nettement inférieurs à leur limite inférieure, pourtant le VEMS/CVF est normal. Ceci est une illustration de la moins bonne fiabilité de la CVF chez un patient sévèrement obstructif. En fait, la CVL de ce patient est de 2,81 litres, ce qui donne un VEMS/CVL à 63% en valeur absolue, soit 81% de la valeur théorique moyenne. Il a bien un TVO, il faut juste faire une CVL pour le documenter.

Si on est en présence d’un TVO, on doit rechercher deux renseignements supplémentaires : est-il réversible, et quelle est sa sévérité ?
Un TVO est dit réversible si, après inhalation de bronchodilatateurs, le VEMS est augmenté de plus de 200 ml/sec en valeur absolue et de plus de 12% par rapport à sa valeur basale.
En vérité le VEMS n’est pas toujours un critère de réversibilité très sensible, on peut aussi rechercher une amélioration de la CV sur la spirométrie, toujours de 200 ml et 12% (ou une franche diminution du VR et/ou des résistances si on est pneumologue avec un pléthysmographe).

CourbeDV3
Quand les courbes sont superposables, on sait à l’œil que le TVO n’est pas réversible. Ici, la bleue et la rouge sont clairement différentes, avec une nette modification de la pente. Le VEMS est passé de 2,05 l/sec à 2,62 l/sec, soit +570 ml et +28% : BINGO !
(idem pour la CVF : +430 ml et +15%)

On évalue la sévérité d’un TVO avec le meilleur des deux VEMS (voir ce tableau pour le détail, je vous conseille même de le laisser ouvert en parallèle). En pratique ça ne change pas grand chose quand le TVO n’est pas réversible (la grande majorité des BPCO), mais en cas de TVO réversible (par exemple un asthme) on estime qu’avec un traitement approprié on pourra équilibrer le VEMS à sa meilleure valeur, voire encore un peu mieux.
Rappelons que malgré l’absence de réversibilité du TVO dans la BPCO, les bronchodilatateurs sont utiles (ils ne diminuent pas la dyspnée en améliorant le VEMS mais en jouant sur le piégeage alvéolaire et la distension thoracique). Vous voilà au top du TVO, passons au TVR.

La définition d’un TVR est la diminution de la capacité pulmonaire totale (CPT) telle qu’elle devient inférieure à la limite inférieure de la normale, ou par approximation diminution de la CPT < 80% de sa théorique moyenne. La sévérité du TVR est évaluée par l’importance de la diminution de la CPT.
Vous allez me dire que là, c’est baisé, la spirométrie simple ne permet pas d’avoir accès aux volumes non mobilisables, notamment la CPT. Sauf que si le TVR est significatif, vous avez des chances de suspecter sa présence. La réduction touche tous les volumes, de manière plus ou moins homogène, c’est à dire aussi la CV. Et comme de plus petits poumons génèrent de plus petits débits, le VEMS sera diminué à peu près dans les mêmes proportions, ce qui veut dire que le Tiffeneau sera normal mais individuellement CV et VEMS seront diminués.

CourbeDV4
Voilà, une courbe en cloche, un Tiffeneau normal mais une CVF et un VEMS significativement diminués ; il faut confirmer l’hypothèse chez le pneumologue, mais il y a de grandes chances que ce soit bien un TVR. Notez que, rapportés à la CV, les débits expiratoires instantanés sont normaux. Les explications alternatives : une mauvaise exécution, des normes inadaptées (les Africains et les Asiatiques ont en moyenne des thorax plus petits que les Caucasiens, mais là ça fait beaucoup quand même).

Bon, mettons que vous venez de dépister une BPCO avec votre spiromètre portable tout neuf, pourquoi avez-vous besoin d’envoyer votre patient refaire des EFR complètes chez le pneumologue, finalement ? Parce qu’il est important, au moins la première fois, d’évaluer les volumes non mobilisables (par pléthysmographie, ou spirométrie avec dilution à l’hélium). Il est important de surveiller les gaz du sang aussi, mais c’est une autre histoire.
Classiquement la BPCO peut évoluer vers une majoration des volumes non mobilisables, initialement le VR aux dépens de la CV, avec une CPT restant normale dans un premier temps. Puis le VR augmente finalement plus vite que la CV ne diminue, ce qui augmente la CPT : c’est la distension thoracique. Mais vous n’avez aucun moyen de le savoir avec une spirométrie simple (au mieux vous pouvez le suspecter si la courbe est typique d’un emphysème, et si la radio montre des signes de distension par ailleurs). Vous n’avez non plus aucun moyen de savoir si votre patient n’aurait pas par hasard un trouble ventilatoire mixte.
Un trouble ventilatoire mixte est défini par l’association d’un TVO et d’un TVR, sa sévérité est évaluée par l’importance de la diminution du VEMS. En effet, l’obstruction comme la restriction vont diminuer le VEMS, qui va donc représenter « la somme » des deux troubles ventilatoires.
CourbeDV5
A gauche, un TVO (Tiffeneau < 90% de la théorique) avec majoration du VR, et CPT limite (on parle de distension thoracique lorsque CPT > 120% de la théorique). A droite, un trouble ventilatoire mixte (Tiffeneau < 90% de la théorique et CPT < 80% de la théorique). Une fois qu’on sait ça, la spirométrie simple est un bon élément de surveillance : en l’absence de modification significative, il n’y a pas forcément besoin de répéter systématiquement la mesure des volumes non mobilisables.

Avant de vous laisser, un petit arbre décisionnel qui résume comment raisonner devant une spirométire (si vous interprétez des EFR complètes avec les volumes non mobilisables, commencez par la CPT puis par les autres volumes CVL et VR, avant de passez à la spirométrie).

Arbre EFR

Hop là, avec ces quelques définitions et astuces, vous voilà prêts à affronter l’interprétation des spirométries, celles que vous ferez vous-mêmes soyons fous, ou au moins pour discuter avec votre pneumologue-référent préféré (voire pour vérifier les interprétations de l’autre pneumologue, celui que vous n’aimez pas trop justement). Je vous remets le lien vers le tableau récapitulatif.
N’oubliez pas que diminution du VEMS ≠ TVO (puisqu’un TVR diminue aussi le VEMS), et que diminution de la CV ≠ TVR (puisqu’un TVO diminue aussi la CV).
N’oubliez pas non plus que les chiffres ne sont pas des vérités universelles, comme pour tout examen complémentaire, une valeur « étrange » doit être mise en perspective.

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J’ai quelques conflits d’intérêts dans la mesure où je me suis déjà fait financer des congrès ou d’autres formations par des laboratoires commercialisant des médicaments indiqués dans la BPCO et l’asthme.

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Je ne recopie pas la bibliographie que vous retrouverez à la fin de la première partie de ce billet.

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24 réflexions sur “La spirométrie pour tous (2) : interprétation

  1. Pingback: La spirométrie pour tous (1) : la spirométrie en cabinet de médecine générale

  2. Pingback: La spirométrie, souvent compliqué et pourtant simple – Respironzensemble

  3. Bonjour, merci pour ce post!

    Je vais bientôt acheter un spiromètre et je cherche de la lecture sur la CAT devant la mise en évidence d’un TVO (réversible et non réversible). Aurais-tu quelque chose a me proposer?

    Merci d’avance!

    TH., MG.

    • Merci pour l’intérêt porté à ce billet.
      Je n’ai pas trouvé de référence très pertinente pour « démarche étiologique devant un TVO ». Pour faire vite, déjà quand on fait souffler quelqu’un on a souvent une petite idée derrière la tête, mais admettons que tu fasses une spirométrie dans le cadre d’une dyspnée non expliquée, et que tu tombes sur un TVO : les causes sont assez limitées, ce sont des maladies de la bronche ou du pourtour de la bronche, qui sont en termes de fréquence largement dominée par la BPCO avec ou sans emphysème, l’asthme, et un peu derrière les dilatations des bronches (https://2garcons1fille.files.wordpress.com/2014/01/tableau-efr1.png). Le côté réversible / non réversible est une aide, bien que certaines BPCO ou DDB puissent être un peu spastiques, et que certains asthmes -surtout s’ils sont un peu vieillis- puissent présenter un TVO fixé.
      L’interrogatoire va donc être primordial : tabagisme, expositions professionnelles, terrain atopique personnel ou familial, asthme familial… Tout cela met souvent sur la piste.
      L’auscultation pulmonaire est trop limitée pour être discriminante, l’examen physique va surtout éliminer des signes extra-thoraciques (asthme dans le cadre d’une vascularite, atteinte bronchique d’une maladie de système, sarcoïdose -car 1/3 des sarcoïdoses présentent un TVO-).
      Il faut au moins une radio, pour éliminer tout ce qui pourrait être tumeur proximale ou adénopathies compressives. Et en 2014, à moins d’être à coup sûr devant un asthme (adulte jeune, atopique, TVO réversible…) pour lequel la radio simple suffit à lever le doute sur les diagnostics différentiels, ça va souvent se solder par un scanner : dans le cadre d’une BPCO ça permet de savoir s’il y a déjà de l’emphysème et avec quelle extension + ça fait une imagerie de référence, ça permet de diagnostiquer les dilatations des bronches (sur la RP c’est bien plus difficile), et dans les autres causes plus rares c’est extrêmement performant également.
      Avec ça tu as déjà une idée précise de l’étiologie dans la grande majorité des cas. S’il y a de l’emphysème, il faut une fois doser l’alpha-1-antitrypsine.
      Bon, et là en général c’est le moment de faire valider l’hypothèse diagnostique par un pneumologue, et amorcer un suivi conjoint (sauf à la limite l’asthme bien contrôlé sous traitement minimal et avec VEMS > 70%, genre).
      Pour ta culture, dans les DDB et les bronchiolites il y a des bilans étiologiques assez spécifiques (car les causes sont multiples : post-infectieuse, maladie de système, déficit immunitaire pour la DDB, etc., voir en résumé ici http://www.respir.com/doc/public/pathologie/dilatation-des-bronches-bronchectasie.asp + ici http://www.em-premium.com/showarticlefile/144578/index.pdf et là http://www.respir.com/doc/abonne/base/Bronchiolite.asp + là http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=1303), le diagnostic de bronchiolite peut nécessiter un scanner avec des coupes en expiration, la (trachéo)bronchomalacie peut mimer un asthme et c’est la difficulté de contrôle, l’absence de réversibilité, d’autres atypies… qui peuvent donner envie d’aller plus loin et de finalement mettre en évidence un collapsus (trachéo)bronchique expiratoire (scanner en expiration, fibroscopie). Mais tout ceci sont des discussions spécialisées. Si tu veux de la documentation spécifique là-dessus je peux t’en chercher. A mon avis il faut surtout être béton sur BPCO et asthme (il y a pas mal de liens à la fin du billet n°1), et connaître un peu la DDB. Le reste est quand même assez marginal.

  4. Bonjour,

    une petite question d’interprétation:

    que signifie un VEMS diminué avec un DEM 25-75 également bas mais avec une CV normale et un Tiffeneau normal (EFR chez un jeune patient fumeur (10 PA) et présentant une rhinite allergique)? Un obstruction débutante? Et dans ce cas Quid de la réversibilité? Une exploration radio est-elle également justifiée?

    Merci d’avance!

    • Probablement un TVO débutant oui, j’ai tendance à plus me fier à la forme concave de la courbe qu’à la valeur du DEM 25-75. On est un peu conforté dans cette idée par un contexte étiologique : petit tabagisme +/- un poil d’asthme (?)

      La définition de la réversibilité ne change pas dans ce cas, elle s’apprécie essentiellement sur le VEMS.

      J’ai la radio très facile moi, parce qu’au pire si l’indication n’est pas très claire je me dis que ça fait au moins une image de référence pour pouvoir comparer ensuite. C’est pas complètement obligé, mais s’il tousse en tout cas oui.

      • D’accord, merci.

        Que penses-tu dans ce cas d’un aspect concave de la courbe avec une diminution isolée du DEM 25-75 chez un patient tabagique ou suspect d’asthme (pas mal a lire dessus et finalement j’ai du mal a me faire une idée…): Si cela représente un intérêt, comment interpréter un test de réversibilité (VEMS normal)?
        Par ailleurs, devant un TVO tu proposes Radio puis TDM:pourquoi ne pas réaliser tout de suite un scanner?
        Et enfin (promis j’arrête après!), quel délai mettre entre l’arrêt des différents traitements (CSI, BDLA, antiH1,corticothérapie po) et la réalisation d’une EFR si je la souhaite « vierge »?

        Encore merci pour tout!

        • Pas de problème ;)
          Avertissement : beaucoup de feeling et peu d’EBM dans les réponses qui vont suivre.

          1/ C’est une vraie question non encore résolue : faut-il faire une épreuve de réversibilité si la courbe basale est normale ? Intuitivement on pourrait penser que non, toutefois il ne faut pas oublier que ce qu’on appelle la « normale » dépend des références qu’on utilise (pas « exactes » au sens absolu du terme, parfois inadaptées au patient qu’on a devant soi), et que le patient peut tout à fait être physiologiquement « hors-norme » (à gauche de la courbe de Gauss) : et de fait, environ 10% (je crois) des asthmatiques avec VEMS normal en basal ont tout de même une amélioration significative avec Ventoline. Deuxième question non résolue : bon, OK, mais est-ce que ça a une traduction clinique ensuite ?
          Enfin, les bronchodilatateurs peuvent améliorer la CV, ou diminuer le VR, ce n’est pas la définition de la réversibilité stricto sensu, mais c’est pas toujours inintéressant.
          Bref, on est dans la nuance, mais au fond cela a probablement peu d’importance. Si la courbe est un peu concave, donc pas tout à fait normale, j’ai quand même tendance à la refaire après beta2.

          2/ A mon avis le choix n’est pas vraiment radio ou TDM, mais radio +/- TDM ? Je ne pense pas que tous les asthmatiques doivent avoir systématiquement une TDM (à la limite je demande plus souvent les sinus quand ils sont très gênés ou que j’ai du mal à équilibrer l’asthme). La RP va juste servir ne pas passer à côté d’un « gros » diagnostic différentiel. Si ensuite l’asthme n’évolue pas comme on le souhaiterait, s’il y a des atypies, etc. on peut toujours demander une TDM en 2ème intention, mais c’est une minorité de patients.
          Dans les autres cas, la RP de base est nécessaire : c’est pas cher, peu irradiant, et servira de référence pour le suivi ultérieur. Mais la TDM est souvent précieuse : BPCO => recherche d’un emphysème (sauf micro-TVO chez un petit fumeur quoi, mais TVO marqué ça se justifie), DDB => bilan lésionnel, causes rares => la TDM fait partie du bilan.

          3/ Les sources divergent un peu. Pour les traitements inhalés pris 2x/jour, au moins 12 heures, pour ceux pris 1x/jour, au moins 24 heures. Mais comme il y a une certaine rémanence, plutôt 48 heures si c’est possible (selon l’état du patient, évidemment des EFR « non vierges » valent mieux qu’un bronchospasme la veille de l’examen). Ceci ne concerne que le bilan initial, après c’est plus logique de voir l’évolution sous traitement.
          Pour les bronchodilatateurs de courte durée d’action, c’est plus court : à la louche une demi-journée.
          Les anti-H1 les allergologues les arrêtent une semaine avant des prick-tests, honnêtement je pense que ça change pas grand chose pour les EFR mais c’est plus rarement un problème de les suspendre temporairement.
          Le montelukast c’est moins utilisé en France qu’aux USA comme traitement de l’asthme (mais plutôt comme traitement de la rhinite allergique), mais donc en théorie faudrait le suspendre 7-10 jours avant.
          Les corticoïdes per os : « longtemps ». Mais pas seulement à cause de leur effet propre : en fait si on a été obligé d’entamer une courte cure, faut probablement attendre d’être à distance de la crise pour avoir des résultats fiables, on est rarement pressé pressé, donc mis à part le patient qu’on sent un peu « nomade médical » ça me paraît plus propre d’attendre genre un mois, qu’il soit bien revenu en situation stable.
          Dans le cas d’une corticothérapie au long cours, si c’est pour l’asthme normalement on n’en est pas aux EFR initiales ou alors il y a eu un problème de parcours de soin, si c’est pour une autre maladie c’est souvent pas facile et peu licite de les arrêter pour faire une fenêtre, donc la question se pose rarement en fait.

          N’hésite pas si tu as d’autres questions, vraiment.

          • Merci pour ces réponses, c’est justement ce précieux espace entre les lignes qui vient avec l’expérience et le compagnonnage qui me manque.
            J’absorbe tout ça et je reviendrai car des questions j’en aurai!

            Salut et à bientôt!

  5. Bonjour,
    Quel article de fou!!
    Je me lance dans une étude expérimentale où je vais mesurer l’effet de trois traitements ostéropathiques sur la capacité respiratoire d’asthmatiques modérés à sévères. Mon école va probablement me financer mon spiromètre professionnel, afin d,avoir une courbe débit/volume.
    Pour l’estimation de la puissance de l’échantillon dont j’aurai besoin, le statisticien me demande quelle est la variabiltié des VEMS et CVF. Si je comprends bien, il s’agit de la valeur C1 dont vous parlez. Savez-vous où je peux trouver cette référence?
    Ça me serait grandement utile!!
    Votre aide est appréciée (d’avance :))

    Merci.
    Karine,

    • Ça dépend s’il parle de la variabilité inter-individuelle (qui est plutôt fonction de l’écart-type, donc de l’écart entre C1 et C2, il existe des équations dont je peux vous donner les références mais en gros ça revient à peu près à C1 +/- 20%), ou de la variabilité intra-individuelle car le même sujet peut ne pas souffler tout à fait pareil d’une tentative sur l’autre (et là on est plus dans l’ordre de 150-200 ml)

      • Étant donné que je vais utiliser un devis expérimental croisé, je pense qu’il me faut plus la variabilité intra-individuelle. Y a-t-il des statistiques parlant des variabilités intra-individuelles en fonction de l’âge, du sexe, de l’ethnie d’origine?
        Étant donné que je ne suis pas certaine de ne pas avoir besoin de la variabilité inter-individuelle, pourriez-vous me donner les références des équations afin de calculer l’écart entre C1 et C2? En effet, le statisticien m’a indiqué qu’il devrait calculer l’écart-type.

        Merci beaucoup!
        Karine.

        • Concernant la variabilité intra-individuelle, en fait il s’agit de ce qui est considéré comme respectant des critères de reproductibilité entre 2 tentatives : 150-200 ml ou 10% de différence entre deux CVF ou deux VEMS (la référence la plus récente est là : http://erj.ersjournals.com/content/26/2/319.full.pdf, elle revient par ailleurs sur les autres critères de qualité d’une bonne spirométrie et je vous conseille de la lire -l’adaptation en français si besoin : http://vvlr.be/pdf%20files/guidelines_fr/Fonction%20Respiratoire%20ERS%202005%2005.pdf). Pour considérer que les différentes manœuvres pendant une spirométrie sont reproductibles, il faut donc en théorie que les 3 meilleurs VEMS et les 3 meilleures CVF se tiennent en moins de 150 ml (critères stricts, si on est plus souple on accepte que ce soit les 2 meilleurs en moins de 200 ml ou 10%). D’une fois sur l’autre, si la variation est supérieure, on estime qu’elle est significative, donc qu’elle est supérieure à la variabilité intra-individuelle.

          Concernant la variabilité inter-individuelle, comme je vous le disais, c’est à peu près la valeur théorique moyenne (C1) +/- 20%. Un peu moins en vérité car C1 +/- 20% donne les limites supérieures et inférieures de la normale (à droite et à gauche de la moyenne sur une courbe de Gauss), qui correspondent à la valeur moyenne +/- 1,64 x l’écart type (ce qui fait donc un écart type plus proche de la valeur moyenne +/- 12,5%-15%). Les équations de régression permettant de calculer les normes (valeur théorique moyenne et limite inférieure de la normale) sont détaillées dans cet article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3786581/pdf/nihms513963.pdf (normes GLI, européennes et ayant l’avantage d’être communes pour enfants et adultes, mais n’incluant pas de sujets français et non adoptées par la Société de Pneumologie de Langue Française) et dans celui-ci http://erj.ersjournals.com/content/6/Suppl_16/5.full.pdf (normes CECA93, plus anciennes, qui sont encore la référence en France « faute de mieux »).

          • Merci pour toutes ces sources, elles sont d’une grande aide pour moi. Je savais qu’elles existaient mais n’avais pas encore réussi à les trouver.
            Vous êtes fantastique! :)

          • Bonjour encore,
            Je suis en train d’écrire mes remerciements et je voulais vous inclure car je vous dois une fière chandelle! Comment est ce que je vous nomme? Si vous voulez me donner votre nom prénom et titre de profession, je vous ajouterai.
            Merci :)
            Karine

  6. Bonjour, je n’ai pas tout lu, mais je ne crois pas avoir vu que Gelb and Coll. a plublié un magnifique en 1983 dans la revue CHEST qui indique très clairement et de façon intemporelle que les valeurs de DE 50, DE25 et DE 75 NE SERVENT A RIEN, si ce n’est à créer de faux TVO, de faux asthmes, de faux BPCO.
    Cette précision du non intérêt de DE 25-75 est parfois retenue dans certains très bons livres de physiologie respiratoire.
    C’est d’ailleurs pour moi un critère de qualité de l’auteur de l’article ou du livre s’il cite cela.
    Ayant vu votre liberté de ton, je me permets de l’être aussi (libre de ton) :
    On peut se demander si les médecins qui retiennent ces valeurs de DE25-75 le font par incompétence (les allergologues notamment) ou par appât du gain (certains pneumologues, parfois incompétents en spirométrie) en faisant revenir en consultation ces patients pour réitérer moult EFR (76.80 euros).
    Concernant le Tiffeneau, je ne suis pas d’accord sur sur son intérêt, puisque la CV qu’elle soit lente ou forcée, n’est pas toujours réalisée de façon optimale et dépends de la coopération des patients. Perso, je ne retiens QUE le VEMS.

    • Oui enfin reprécisons qu’à l’inverse le VEMS (comme la CV) sont diminués dans un trouble ventilatoire restrictif (TVR), c’est bien pour cela qu’on a besoin du Tiffeneau pour différencier les troubles ventilatoires

      • Et bien non, pour faire une bonne EFR, la mesure du VR et donc de la CPT est obligatoire. C’est le seul moyen de savoir si la CV basse est réelle ou mal exécutée.
        On ne devrait d’ailleurs jamais faire d’EFR sans CPT. Fait on des ECG sans les précordiales ? ou juste avec les dérivations distales ? Non. Mesure t on seulement les neutrophiles dans la NFS sans les lymphos ? non.
        La mesure d’une boucle débit volume seule est simplement une erreur médicale.

        • Merci pour ces remarques.
          Concernant votre second message : « En outre, seule la CPT permet de diagnostiquer un TVR. Jamais une boucle débit volume, encore moins un tiffeneau isolé. » => Je ne dis pas autre chose dans ce texte.

          Concernant le reste de vos remarques, on entre là dans un autre débat. Vous aurez noté que ce billet s’adresse aux détenteurs d’un spiromètre, ou ceux voulant en faire l’acquisition. Vous pensez qu’il n’y a pas de salut en dehors de la pléthysmographie, ce n’est pas la position de la SPLF ni de la Société Française de Physiologie. L’idée principale de ces sociétés savantes étant de faire du dépistage de la BPCO. Et, à mon avis, ça permet aussi de faire du suivi conjoint des TVO courants (i.e. BPCO et asthme, qui sont en pratique bien plus vus par les généralistes que par les pneumologues), notamment lorsqu’ils ne sont pas trop sévères. L’offre de soin étant ce qu’elle est, ça permet aux pneumologues de se concentrer sur les patients pour lesquelles ils ont une meilleure valeur ajoutée.

          Enfin, les spiromètres portables permettent de faire des CV lentes, et je suis d’accord qu’il ne faut pas en faire l’économie afin d’une part de les comparer aux CV forcées, et d’autre part d’avoir un Tiffeneau le plus fiable possible. Mais cela suffit à juger de la bonne exécution. D’ailleurs la valeur de la CPT et du VR ne sont pas toujours informatives de la valeur attendue de la CV (trouble ventilatoire mixte, atteinte diaphragmatique…)

          • dépistage, je veux bien, à condition de savoir interpréter les EFR. Personnellement ce qui me met hors de moi, c’est quand je vois « TVO car baisse du DE 25 » alors que le VEMS est normal. On a manifestement affaire à quelqu’un qui n’y connait rien en spirométries, qui a lu quelque part ou entendu quelque part qu’on pouvait diagnostiquer les atteintes des petites bronches de cette manière. L’article qui a sorti cette énormité est très ancien. C’est pourquoi Gelb aux USA a fait une étude pointue, intemporelle, qui a démontré que les critères DE 25 DE 75 n’avaient aucune valeur diagnostique d’une atteinte des petites voies aériennes.
            Ceux qui retiennent encore les débits dits périphériques devraient aussi traiter leurs patients avec des saignées, des ventouses, des sangsues et cerise sur le gateau, des lavements. C’est du même ordre d’idée.
            Il est dommage qu’en fac, cet article de Gelb ne soit connu que d’une minorité d’enseignants alors que c’est la base de l’EFR.
            Tous ceux qui font de la spirométrie auraient du lire aussi le John B. West qui explique merveilleusement les joies de la physiologie respiratoire.
            Dépistage : oui, a condition de savoir interpréter correctement une EFR. J’en ai vu passer des milliers de faux diagnostics de TVO uniquement basé sur le DE 25. y compris par des pneumologues, y compris par des patrons de CHU. Un allergologue dans mon coin fait des tests de réversibilités basés sur le DE 25. C’est le pire que j’ai vu.
            Donc, une EFR doit comporter une CPT.
            Si elle est basse (<80%), avec bien sur baisse harmonieuse des débits et tiffeneau normal ou augmenté c'est un TVR .
            Si elle est normale avec VEMS bas (<80 %), c'est un TVO. Si le VR est normal, il n'y a pas trappage, si le VR est augmenté, il y a trappage (atteinte des petites voies aériennes)
            Si elle est augmentée (+20 %)avec un VEMS bas (ici la règle des 80 % n'est pas obligatoire, il faut tenir compte de la valeur absolue de la CPT), c'est une distension,
            Si la CPT est basse, avec un tiffeneau bas c'est un TVM (TV mixte) .
            Les Raw (résistances ) ne servent à rien, sauf à la cotation de l'EFR.

            On peut ne faire qu'une spirométrie sans CPT que si l'on a déja fait auparavant la mesure de la CPT. La boucle débit volume n'a donc réellement d'intérêt que dans le suivi et non le dépistage. Je persiste et signe : la CPT devrait être obligatoire.

            C'est comme mesurer la consommation d'une voiture (débit) sans connaitre le volume du réservoir (CPT).

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