La spirométrie pour tous (1) : la spirométrie en cabinet de médecine générale

L’interprétation des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) plonge souvent les externes dans des abîmes de perplexité, et avec eux d’anciens étudiants perplexes devenus médecins. Je vais vous montrer qu’il est pourtant simple de s’en sortir dans la grande majorité des cas, voire tenter de convaincre certains d’entre vous de s’y mettre au cabinet, avec un vrai spiromètre portable et tout.

Et comme je suis un original, on va commencer par la fin (l’interprétation est traitée dans la deuxième partie de ce billet).

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1- Spirométrie en cabinet de médecine générale : quand, à qui, pourquoi ?

Vaste programme. Je vais rester aussi concis que possible, et pointer vers des liens dans le texte et une bibliographie en bas de page pour de plus amples détails.

La spirométrie permet de faire le diagnostic d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO), parfois d’apporter des arguments forts pour un trouble ventilatoire restrictif (TVR), d’en quantifier la sévérité et d’en suivre l’évolution naturelle ou sous traitement. En cabinet de médecine générale, il s’agira surtout de dépister et de suivre des BPCO et des asthmes, deux pathologies fréquentes mais dont la reconnaissance et la prise en charge ne sont pas toujours optimales en pratique.

Pour simplifier, la BPCO est une maladie de la deuxième moitié de la vie, quasi-exclusivement due au tabac ou à des expositions professionnelles. Elle présente un caractère chronique et insidieux, les symptômes (dyspnée d’effort, toux) sont souvent négligés et relativement tardifs, n’apparaissant que lorsque le TVO et la diminution des performances à l’effort sont déjà conséquents. Les questionnaires standardisés de dépistage ont une faible valeur prédictive positive.
Cela fait partie des raisons pour lesquelles la BPCO est très sous-diagnostiquée (25-30% des malades nous dit-on) et potentiellement sous-traitée, alors même que son incidence et sa prévalence augmentent en France et dans le monde, et qu’elle est la principale cause d’insuffisance respiratoire chronique. Partant du constat que seule la moitié des sujets suspects de BPCO a déjà effectué une spirométrie, et que l’offre de soin des pneumologues et laboratoires d’explorations fonctionnelles sur le territoire est relativement peu extensible, le Ministre de la Santé de l’époque et la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) avaient concocté en 2005 un programme d’actions en faveur de la BPCO dont l’une des propositions était d’encourager les médecins généralistes et les médecins du travail à s’équiper de spiromètres portables, l’idée étant bien évidemment de dépister plus efficacement et plus précocement les BPCO.

« Wopopop Totomathon ! me rétorqueront certains (qui avaient déjà grimacé en lisant « BPCO sous-traitée », ne mentez pas je vous ai vus), ne serais-tu pas comme ta société savante en train de te faire embobiner par Big Pharma et le physique généreux de Melle Bigueboubze ? »

Dépister OK mais pour quoi faire ?
Alors quand même la sévérité d’une BPCO, quels que soient les classifications ou les scores utilisés, est bien corrélée à la valeur du Volume Expiré Maximal en une Seconde (VEMS), il n’est pas inutile en pratique de connaître le statut du patient. La charge thérapeutique est incrémentielle, selon le stade de la BPCO (pour le traitement de fond comme pour le traitement des exacerbations).
Seuls l’arrêt du tabac, et l’oxygénothérapie de longue durée lorsqu’elle est indiquée, ont prouvé leur efficacité en termes d’allongement de la durée de vie. On pourrait penser que le dépistage précoce puisse servir de levier pour initier un sevrage, malheureusement les choses ne sont pas si claires et les études sont discordantes (la conclusion étant surtout qu’il est globalement difficile d’arrêter de fumer, sinon ça ne serait pas un tel problème, certes…). Les BPCO professionnelles sont plus rares et moins bien étudiées, cela dit le dépistage permet pour le coup d’intervenir effectivement sur l’exposition.
En ce qui concerne les traitements inhalés et la réhabilitation respiratoire, dans la mesure où leur bénéfice concerne l’amélioration de la qualité de vie, on est bien d’accord qu’il ne faut pas traiter un VEMS mais des symptômes (dyspnée et handicap, toux et encombrement, phénotype « exacerbateur fréquent », etc… le détail des recommandations actuelles en bas de page).
Et puis il y a les vaccinations et les précautions vis à vis des médicaments dépresseurs des centres respiratoires (± les β-bloquants, mais c’est finalement assez rarement un problème, par pitié ne sous-traitez pas vos patients coronariens).

On ne sait pas vraiment si le dépistage précoce, qui bénéficie à certains, ne serait-ce que par la verbalisation de symptômes jusque là négligés, est coût-efficient à grande échelle en France. En attendant les études ad hoc, les recommandations sont très larges : une spirométrie avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs est recommandée chez chaque patient ayant un facteur de risque de BPCO (tabagisme cumulé ≥ 10 paquets-années et/ou exposition professionnelle), s’il est âgé de plus de 40 ans et/ou (surtout) s’il présente des symptômes respiratoires. Ce dépistage peut être réalisé par le pneumologue, le médecin traitant ou le médecin du travail. En cas de BPCO, des EFR plus complètes doivent être réalisées (avec mesure des volumes non mobilisables et gaz du sang, on en reparlera par la suite), puis le suivi est conjoint entre le généraliste et le pneumologue, avec idéalement une spirométrie de contrôle par an (au moins les premières années, pour estimer la vitesse de déclin du VEMS, puis à adapter), et donc pas forcément uniquement par le pneumologue.

Bon, voilà le résumé en gros, tout n’est pas scientifiquement inattaquable, mais après tout les recommandations sont là pour établir un cadre que chacun peut ensuite adapter à sa propre pratique.
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Concernant l’asthme, ce que je vais dire n’est pas forcément très étayé par la littérature, libre à vous de me faire confiance (ou pas). On peut représenter la cohorte des asthmatiques comme une pyramide, avec une large base de patients peu sévères chez lesquels un contrôle optimal sera facilement obtenu, souvent sans traitement de fond ou un traitement de fond de « courte durée » (c’est à dire quand même plusieurs mois, mais à l’échelle d’une vie…), et un petit nombre de patients sévères au sommet qui vont poser de vrais problèmes thérapeutiques.

La présence d’un TVO réversible dans un contexte clinique compatible confirme le diagnostic (notons toutefois qu’une spirométrie peut être normale si elle est réalisée entre deux crises dans le cadre d’un asthme intermittent, sans exclure le diagnostic, mais en faisant attention toutefois aux diagnostics différentiels). Surtout, SURTOUT, la réalisation d’une spirométrie est ABSOLUMENT NÉCESSAIRE pour évaluer la sévérité de l’asthme lors du bilan « initial » (ce qui ne veut pas forcément dire « à la minute »). Ceci est d’autant plus vrai que l’intensité des symptômes est souvent mal perçue au cours de l’asthme, par le patient comme par le clinicien. Il n’est pas rare d’avoir la mauvaise surprise de découvrir un VEMS nettement abaissé pour un asthme qu’on pensait intermittent ou persistant léger.

Je comprends très bien l’éventuelle réticence d’un médecin traitant à adresser à un pneumologue un asthme qu’il juge peu sévère, et/ou l’éventuelle réticence du patient à aller voir un pneumologue, et/ou l’impossibilité pour les pneumologues d’absorber la masse des patients asthmatiques. C’est pourquoi il est intéressant que certains généralistes puissent réaliser au cabinet une spirométrie (avec test de réversibilité), et de réserver l’avis spécialisé aux patients dont la fonction respiratoire est altérée (le cut-off étant à définir avec sa conscience, son habitude de suivre des patients asthmatiques, sa maîtrise de l’éducation thérapeutique, et une discussion avec son pneumologue-référent préféré, en fonction de l’offre de soin locale).
Cette méthode se veut pragmatique, elle vous est proposée avec un niveau de preuve de grade moi-même. La fréquence de répétition des spirométries dans le suivi sera très variable, selon la sévérité initiale et le contrôle obtenu (ça c’est écrit dans des vraies recommandations officielles de gens sérieux). Là encore on peut imaginer un suivi conjoint avec des spirométries en alternance entre généraliste et pneumologue. Cela sous-entend aussi une certaine homogénéité dans les habitudes de prescription de chacun.

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Vous avez bien mérité une petite pause.

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2- Spirométrie en cabinet de médecine générale : comment et avec quelle bécane ?

« Bon, mec, c’est bien gentil tes salamalecs, mais en admettant que je sois vaguement intéressé pour m’y mettre, je fais comment en pratique ? »

Attention, alerte partie un peu technique. Commençons par un bref rappel de physiologie : la capacité vitale (CV) est la somme des volumes pulmonaires mobilisables, c’est le « volume utile ». On peut faire une CV forcée (CVF) en inspirant ou on expirant comme un bœuf ; on peut aussi faire une CV lente (CVL) en inspirant ou en expirant profondément… mais lentement. Les deux valeurs correspondent à des volumes identiques chez le sujet sain, la seule différence est qu’on génère des débits maximaux pour faire une CVF, et des petits débits pour faire une CVL.
Sauf que chez le sujet très obstructif, les résistances à l’expiration sont majorées et la CVF peut devenir (très) inférieure à la CVL. Bon, et je vais un peu spoiler la suite du billet, mais vous savez que le diagnostic de TVO se fait sur une diminution du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV), il est donc plus logique de prendre la meilleure des deux CV (au dénominateur) pour ne pas artificiellement augmenter la valeur du Tiffeneau, i.e. chez les obstructifs, si on fait une CVL, la valeur la plus fiable du Tiffeneau sera souvent VEMS/CVL plutôt que VEMS/CVF (je dis ça si vous vous étonnez de lire que les recommandations américaines parlent uniquement du VEMS/CVF, parce que ces feignasses ne veulent pas prendre le temps de faire une CVL).

Revenons à nos moutons : le plan d’action 2005 et la plupart des articles en lien ont surtout focalisé sur le dépistage, aussi ils font références à des minispiromètres électroniques un peu rudimentaires (Piko6, Neo6…) qui donnent uniquement un VEMS et un VEM6, le volume expiré maximal en 6 secondes, qui est une approximation de la CVF. Ils rendent aussi le rapport VEMS/VEM6, c’est à dire que c’est une approximation de la « moins bonne » des deux manières de calculer un Tiffeneau. Bon, c’est validé et revalidé pour le dépistage de TVO légers (quand c’est bien exécuté !), mais ça peut être un peu pris en défaut justement quand le TVO est plus sévère. En plus, si l’ambition est de faire autre chose que du dépistage, c’est à dire également du suivi longitudinal de patient, c’est un peu limité.

L’autre gros point noir (à mon avis le principal), c’est que la plupart de ces petits appareils donnent donc 3 chiffres (VEMS, VEM6, et VEMS/VEM6), mais ne rendent pas de courbe débit-volume, or cette courbe DV : 1/ permet de vérifier l’exécution de l’expiration forcée et donc de s’assurer que les chiffres qu’on essaye d’interpréter ne sont pas juste complètement sous-estimés (« Monsieur votre BPCO est très très grave… à moins qu’en fait vous ne souffliez juste comme une patate… je ne peux pas trop conclure ») ; et 2/ donne plein de renseignements très utiles à l’interprétation.
Quitte à faire de l’exploration du souffle, il vaut mieux acheter un vrai spiromètre portable, qui rend une courbe DV, qui mesure une vraie CVF (voire certains doivent permettre ou permettront à l’avenir de faire une CVL). Ce n’est pas que moi qui le dit, mais les dernières recommandations américaines de 2013 sur la BPCO, en lien en bas de page.

Cet article n’ayant pas vocation à faire un comparatif entre différents modèles de spiromètres (que je ne connais pas tous), si le sujet vous intéresse je vous renvoie vers cet article qui (entre autres) explique les différents options.
Deux conseils néanmoins : assurez-vous que l’appareil correspond aux normes édictées par l’European Respiratory Society (ERS) ou l’American Thoracic Society (ATS), et ne négligez pas le calibrage des capteurs/turbines pour ne pas avoir des résultats erronés (certains capteurs/turbines à usage unique sont calibrés en usine, plus rapide mais évidemment plus cher).

Puisqu’on parle d’argent, expédions l’aspect financier : la spirométrie en cabinet de médecine générale est coté GLQP012, soit actuellement 38,71€. Ça ne va pas vous rendre millionnaires, en même temps c’était pas trop le but, mais pour en avoir discuté avec certains généralistes qui en font, l’achat du spiromètre (plusieurs centaines d’euros) est rentabilisé en moins d’un an, sans « forcer » sur les indications. Ensuite bien sûr il faut continuer à acheter des capteurs/turbines, et des embouts en carton ou en caoutchouc, mais tout ça ne coute évidemment pas 38€ à l’unité.

Quant au « comment », le bât blesse un peu. Il existe tout un tas de recommandations techniques qu’il serait un peu fastidieux de détailler ici, elles sont en bas de page. Je vais juste pointer le fait que les bronchodilatateurs doivent idéalement être stoppés quelques jours avant une toute première spirométrie, afin de tester la réversibilité, mais que par la suite c’est l’état de la fonction respiratoire SOUS TRAITEMENT qui est plus pertinent pour le suivi du patient.
Le bât blesse, donc, car faire souffler des patients ne s’improvise pas, les techniques ne se maîtrisent pas uniquement en lisant les recommandations, mais nécessitent un apprentissage pratique. C’est tout le paradoxe, les recommandations encouragent les médecins généralistes à s’équiper, mais la formation reste une démarche encore très personnelle. Il y a bien quelques formations organisées par la SPLF ou la Fédération Française de Pneumologie (FFP), il doit rester quelques poignées des CD édités en 2005 par la SPLF, mais au final il faudra aller se former auprès de son pneumologue préféré ou auprès d’un laboratoire d’explorations fonctionnelles (et y retourner une fois de temps en temps pour consolider les acquis)… en attendant quelque chose de mieux formaté ? (tout dépendra peut-être du résultat d’études coût-efficacité, car selon les pays et les systèmes de soins, les recommandations vis à vis de la spirométrie en premier recours sont très différentes)

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Voilà pour le rationnel, vous pouvez passer à la suite de ce billet qui est un peu plus sexy (toutes proportions gardées) car elle concerne l’interprétation.

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J’ai quelques conflits d’intérêts dans la mesure où je me suis déjà fait financer des congrès ou d’autres formations par des laboratoires commercialisant des médicaments indiqués dans la BPCO et l’asthme.

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Bibliographie commentée :

Spirométrie en cabinet de médecine générale.
– L’article de la Revue Médicale Suisse par Fischberg et al. (2009) qui explique brièvement le rationnel, donne des pistes pour choisir le matériel, rappelle les éléments techniques et d’interprétation importants.  Pouce en l’air !
– Une adaptation par Levy et al. (2009) des recommandations ATS et ERS pour la pratique de la spirométrie.
– Discussions intéressantes par Roche et al. (2009) et Kotz et al. (2011) sur les questionnaires standardisés de dépistage de la BPCO, les intérêts et limites potentiels de la spirométrie en soins primaires.

BPCO.
– Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2014), dernières recommandations américaines en date. Classique et complet. La dernière nouveauté de ces dernières années, qui fait toutefois débat parmi les instances françaises, c’est la modification de la classification en prenant en compte la fréquence des exacerbations (avec modifications des recommandations de prescription des corticoïdes inhalés dans ce sens).
– Pour les non anglophones, les recommandations SPLF 2009 avec une mise à jour sur le traitement des exacerbations aiguës en collaboration avec les infectiologues et l’AFSSAPS (2010), ce qui fait qu’au final les trois recommandations ne disent pas exactement la même chose sur le sujet…
– Parcours de soins du patient BPCO par l’HAS (2013), des redondances dans les informations, mais illustre bien la collaboration médecin traitant – pneumologue.
– Programme d’actions en faveur de la BPCO (2005), assez redondant également, mais promeut l’équipement des médecins généralistes en spiromètres portables (sauf que, selon les buts recherchés, le matériel proposé en 2005 ne me semble plus optimal en 2014).
– Pour les abonnés, les Idées-Forces Prescrire (2012), reprenant principalement l’article de synthèse de février 2004 (volume 247) avec quelques mises à jour. Sauf erreur de ma part, pas de désaccord majeur avec les recommandations sus-citées.
– La boîte à outil d’aide au sevrage tabagique de l’HAS (2014), qui a fait couler un peu d’encre, notamment en raison de sa timidité vis à vis de la cigarette électronique. C’était aussi un peu le cas du rapport de l’OFT (2013), alors que Robert Molimard sur le site du Formindep (2013) se montrait très enthousiaste.
– La revue Cochrane sur la sécurité d’utilisation des β-bloquants chez le patient BPCO par Salpeter et al. (le pdf du texte long est téléchargeable ici).

Asthme.
– Global INitiative for Asthma (GINA 2012), dernières recommandations américaines en date, avec leur supplément pour l’asthme des enfants de moins de 5 ans.
– Côté français, les dernières recommandations AFSSAPS / ANAES (2004), les recommandations de l’HAS (2009) pour l’enfant de moins de 36 mois, une synthèse de la SPLF sur asthme et allergie (2007), et un texte plus spécifique (SPLF toujours) sur la place des EFR dans le suivi des asthmatiques (2011).
– Derniers articles de synthèse dans Prescrire en juin et juillet 2007 (volumes 284 et 285). J’ai surtout identifié deux points de fracture.
………. 1/ L’incertitude quant à la balance bénéfice/risque exacte des β2-mimétiques de longue durée d’action (pas de problème avec les β2 d’action rapide). En fait le surrisque de crises sévères en cas d’utilisation en monothérapie est suspecté depuis la fin des années 70 (une histoire de saturation/internalisation des récepteurs β si je ne dis pas de bêtise), la question est de savoir si ce risque devient complètement nul ou s’il est simplement diminué lorsqu’ils sont associés avec des corticoïdes inhalés, qui restent le traitement de référence. En attendant des études complémentaires, il ne faut pas considérer les associations fixes comme un traitement systématique, mais probablement ne pas en avoir une peur panique non plus si le patient est mal contrôlé sous corticoïdes inhalés seuls, en tout état de cause le surrisque s’il existe est faible et doit être mis en balance avec le risque d’un mauvais contrôle de l’asthme.
………. 2/ La balance bénéfice/risque de l’omalizumab (Xolair^®) que Prescrire recommande de retirer du marché. Une proposition peut-être excessive, ne serait-ce que pour les patients très sévères avec contre-indication à une corticothérapie générale, mais qui a le mérite d’inciter à la vigilance.