La migraine pour tous

Peu de neurologues le reconnaîtront, mais la migraine est un truc potentiellement pénible en consultation car les patients ont vraiment la vie gâchée sans pour autant qu’il ne soit nécessaire de systématiquement voir un spécialiste. Je vous propose donc un petit guide de prise en charge partiellement subjectif (vous verrez pourquoi après).

Pour se simplifier les choses, il faut distinguer trois types de traitements : les immédiats simples, les immédiats complexes et les préventifs.

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Les immédiats simples sont les AINS… et C’EST TOUT ! (pas de paracétamol ni de tramadol car ces deux-là favorisent les céphalées chroniques quotidiennes ou de façon abrégée : CCQ).
Si comme moi vous êtes de gros fainéants et ne voulez pas retenir tous les « me too » parmi les AINS, retenez 1/ kétoprofène et 2/ ibuprofène.
Pour le kétoprofène, la bonne dose était de 150 mg. La galénique a été modifiée pour une forme à 100 mg « pour éviter les intoxications » (on ne rigole pas). Et comme on s’est aperçu que c’était moins bien et que du coup, les migraineux en prenaient deux (…), on a tenté de le réinventer sous la forme du Profemigr® 150 (quasi introuvable).
Pour que l’AINS marche il faut le prendre dans les 30 minutes.

Maintenant attention : Warning On Sort des Recommandations Françaises [= WOSRF]
Normalement, le patient doit attendre une heure pour passer à la suite. À mon avis, c’est idiot parce que souvent les migraineux se connaissent très bien et savent si la crise en cours sera répondeuse à un simple AINS ou si c’est une crise qui nécessite d’emblée le traitement suivant. Mais bon je ne suis pas supposé vous le dire.
[fin du WOSRF]

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Donc après une heure de souffrance il est autorisé par les recos de passer aux immédiats complexes, merci. Et là bim bam badaboum on arrive dans le monde merveilleux des triptans et de leur (au singulier) étude comparative que tous les labos vous sortent. Alors on se calme bien, voilà, on range l’étude à la verticale dans la poubelle, et on en retient deux plus un.
Mais avant toute chose souvenez-vous que les triptans sont vasoconstricteurs, donc ne faites jamais l’impasse sur les contre-indications cardiologiques ET (très très important) souvenez-vous aussi que pendant la phase d’aura de la migraine il existe une vasoconstriction physiologique (je simplifie beaucoup) qui les contre-indique pendant toute cette période. C’est parce que les experts français ont pensé que cette notion sémiologique était trop compliquée pour nous autres simples prescripteurs qu’ils ont prévu ce délai d’une heure entre le début des signes et la prise d’un triptan.

Attention nouveau [WOSRF]
Donc dans la vraie vie, si le patient ne présente pas d’aura, il faut prendre le triptan tout de suite car en plus ça potentialise l’AINS.
[Fin du WOSRF]

Un triptan d’accord (parce que c’est uniquement quand il y en a beaucoup que ça pose problème), un triptan d’accord donc, mais lequel ?
À mon avis l’élétriptan (Relpax®) et l’almotriptan (Almogran®) donnent les meilleurs résultats en termes d’efficacité immédiate et de prévention de la récidive ultérieure ; alors que le zolmitriptan et le naratriptan sont les plus mauvais (mais les plus vendus, le visiteur médical avait ramené des croissants). Toutefois même bonnes, ces molécules perdent de leur efficacité au bout d’un ou deux ans, il ne faut alors pas hésiter à les intervertir.
Et là au fond de la salle, caché derrière un fraisier, j’entends quelqu’un protester : « Ah oui mais moi mon Zomigoro® m’a changé la vie. » Et bien tant mieux ! Il y a toujours des patients dont le métabolisme n’est pas de notre galaxie.
On reprend et on passe au « plus un » : le frovatriptan. Il est moins bon en aigu, moins bon pour la tolérance, moins bon pour la récidive immédiate MAIS pas mal pour la récidive à 24h. Ça vaut donc le coup de l’essayer pour les femmes victimes de migraines cataméniales.
Enfin n’oubliez pas que quel que soit le triptan, JAMAIS plus de 2 prises par jour !

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Et si tout ça ne marche pas ? Pétales de roses et bruits de trompettes : on peut proposer un traitement de fond.
Alors là je vais simplifier beaucoup beaucoup.
Normalement les médicaments prescrits en prévention de la crise migraineuse sont plutôt du ressort du neurologue, mais ce ne sont pas des prescriptions réservées alors pas de panique. Retenez-en trois, et laissez tous les autres à votre neurologue préféré (qui je vous assure n’en demande pas tant) : 1/ propranolol, 2/ topiramate, 3/amitriptyline.

Le bêta-bloquant est une bonne molécule sauf chez les sujets jeunes (limitation à l’exercice et troubles sexuels, reconnaissez que ça a son importance) et sauf chez les sujets âgés (hypotension, voire défaillance cardiaque). Donc mise à part sa relative incompatibilité avec la plupart des âges de la vie, il est plutôt pas mal.

Le Topiramate (Epitomax®) est à la base un antiépileptique tout pourri très moyen (tolérance médiocre, perte de poids, etc.), qui marche sur la migraine… parce que (presque) TOUS les antiépileptiques marchent sur la migraine ! Mais plus malin, le labo en question a été le seul à demander une AMM dans cette indication. Evidemment, il est tout aussi mal toléré chez l’épileptique que chez le migraineux, il faut donc y aller par paliers de 25 mg tous les 15 jours jusqu’à 75 mg environ. Astuce qui fait complice : les effets secondaires sont partiellement antagonisés par les bananes (une pour 25 mg).
Un neurologue qui a plus de facilités pour sortir de l’AMM prescrira de la dépakine à la place (comme partout dans le monde), mais pour le coup je ne vous le conseille pas si vous n’êtes pas officiellement autorisé à porter un marteau réflexe.

Enfin l’Amitryptyline (Laroxyl®) qui a ma préférence, qui n’a pas l’AMM « migraine » mais l’a pour les douleurs neurogènes et les troubles dépressifs, or ça tombe bien la migraine est pourvoyeuse des deux ! De plus, il existe en gouttes, ce qui permet de moduler au mieux les posologies.

Reste une question : à partir de quand mettre un traitement de fond ?

Attention dernier [WORSF]
… quand le patient se sent prêt après que vous lui ayez expliqué tous les effets secondaires !
[Fin du WOSRF]

Sinon les recos (sachant qu’en France nos recos sont aussi nombreuses que le nombre d’experts auto-déclarés) disent : à partir d’un épisode par mois.

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Si vous vous demandez, et j’espère que vous le faites, si tout ce que je viens de dire est étayé scientifiquement ou si cela sort d’un esprit malade, voici une mini-biblio commentée par… moi (oui, on n’en sort pas) :

1/ Document officiel de l’HAS qui fait toujours référence sauf qu’il date de 2002 et qu’il parle des dérives ergotés retirés du marché ainsi que de l’indoramine (Vidora®) également retirée du marché.

2/ L’étude de Ferrari qui compare tous les triptans : « Oral triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials » ; The Lancet, Volume 358, Issue 9294, Pages 1668 – 1675, November 17, 2001. Elle date de 2001 et fait plaisir à tous les labos car chaque molécule est mise en avant sur un paramètre précis (genre, cette molécule est la meilleure pour la pousse des feuilles de bananiers en zone intertropicale).

3/ Une version actualisée de ce qui se fait dans le monde (mais pas chez nous parce que bon en anglais les mots sont pas comme les nôtres) : « Current practice and future directions in the prevention and acute management of migraine » ; The Lancet Neurology, Volume 9, Issue 3, Pages 285 – 298, March 2010.

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Si vous vous demandez, à juste titre, si j’ai des conflits d’intérêts, la réponse est oui mais pas vraiment en ce qui concerne le sujet en question.

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32 réflexions sur “La migraine pour tous

  1. Pingback: La migraine pour tous | Jeunes Médecins ...

  2. Pingback: Tamoxifène (Novaldex) | La Crabahuteuse

  3. Bonjour,
    il existe une actualisation des reco concernant la migraine datant de début 2013, provenant de la SFEMC, publié dans Neurologie et reprise in extenso me semble-t-il dans ce papier:

    http://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&ved=0CEoQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.larevuedupraticien.fr%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2FRDP_2008_6_616.pdf&ei=9huXUrSZKqX60gXhq4CwDQ&usg=AFQjCNEo7I_CE3oFqoUM1SDgup1BJgo-VQ&sig2=xJAmwijxfD7xHZVG_qCdDQ&bvm=bv.57155469,d.d2k

    Merci pour ce post!

  4. Je suis migraineuse sans aura depuis un peu plus de 20 ans et j’ai 2 toutes petites remarques :
    – je confirme que le triptan ne marche pas si pris trop tôt après le début de la douleur
    – j’ai essayé 3 ou 4 triptans, et seul le zolmitriptan est efficace à tous les coups chez moi…je dois avoir le métabolisme intergalactique.
    Mais merci pour ce billet.

  5. Je suis furiiiiiiiiiiiiiiiiiibarde. Quand je lis ce papier clair, limpide et argumenté et que je le compare à ma prise en charge depuis 3 ans par le neurologue et 1 mois par l’algologue de mon cenrtre anti-k, je n’ai qu’une envie : me taper LA TÊTE contre les murs :-D . Y a des coups de sacs à mains qui se préparent, je vous le dis moi. rencontre avec le Dr Fantômette le 15 janvier 2014 http://lacrabahuteuse.fr/2013/11/docteur-fantomette/ et mon p’tit doigt me dit qu’une chtite photocopie va m’accompagner. Chais pas pourquoi….
    Merci merci et merci. Vive la médecine 2.0

  6. M’sieur ! M’sieur ! J’ai une question ! M’sieur !

    Le laroxyl, à quelle poso ? Comme pour les douleurs neuropathiques, poso du Vidal ?
    Je l’utilise assez souvent, mais j’ai tendance à l’utiliser à très très faibles doses (genre 15 gouttes max), et jusqu’ici jamais dans les migraines.

    Et : un vrai bonheur, ce post, merci mille fois.
    Du pratique, du solide, du clair, du synthétique.
    Si tous nos cours avaient été comme ça…

  7. Super article qui recoupe mes conclusions de migraineux : hors des AINS point de salut :D
    Seul petit hic : quand on a une gastrite chronique, le choix est parfois difficile entre avoir mal à la tête et avoir mal à l’estomac ! Je me cantonne, pour ma part, au naproxène qui parait-il a moins de retentissements gastriques (j’avais vu ça sur un tweet d’un de vos confrères).
    Un autre problème que j’ai pu rencontrer, est celui d’un « effet rebond » ou d’accoutumance aux triptans, au point de ne quasiment plus les utiliser sauf migraine récalcitrante : c’est effet est-il avéré ?
    Pour finir : quid de la prise en charge des migraines consécutives à une arnoldalgie, elle même résultant d’une contracture chronique du grand oblique sous occipital ?

    • les triptans perdent de leur efficacité tout en créant parfois une dépendance. D’où l’intérêt de le recycler.

      les migraines secondaires à une cause locale ne sont plus des migraines. La prise en charge proposée dans ce billet n’est du coup pas adaptée

  8. les traitements de la migraines sont symptomatiques – La prise en charge proposée correspond au cas généraux. Dans les cas particuliers les neurologues utilisent des associations et des molécules que je n’ai pas décrites. Dans les cas les plus complexes même les neuro expérimentés (les migrainologues) demandent l’avis de centres spécialisés comme la consultation céphalée de la lariboisere à Paris par exemple http://offredesoins.aphp.fr/consultations-urgences-cephalees-migraines/

    • Chouette. Après le généraliste, l’oncologue, le neurologue, l’algologue, puis la migrainologue (que je vois en janvier), il va peut-être falloir que j’attende les avis des super-migrainologues de Parigi. C’trop fun le tourisme médical! C’est juste un peu bêta qu’en plus je sois cancéreuse vu le treaking et mon niveau d’endurance. Mais bon. On va reprendre son bâton de pèlerin et crabahuter, comme d’hab, pleine d’espooooooooir. Paraît que ça fait vivre ;-)

      • Oui enfin ce que voulait dire qfffwfffq c’est que parfois, dans des situations complexes, un neurologue qui fait de la neurologie « générale » peut demander un avis hyper-specialisé à un neurologue très pointu sur la migraine, mais c’est un parcours de soin absolument pas systématique. Heureusement on arrive généralement à soulager la majeure partie des patients migraineux avec les traitements « simples ».
        On vous souhaite de trouver le bon traitement avec votre neurologue « local ».

        • Ma « migrainologue » locale, siouplaît. Parce que ceux sus-cités, c’est déjà fait et plutôt 10 fois qu’une. Trois ans que ça dourrrrre la partie de ping-pong (Je ne vous précise pas le nom de la balle, of course!). Mais quand je vois ma « prise en charge » depuis tout ce temps et que je la compare à la fiche de qfffwfffq , ça m’étonne plus beaucoup ^^ http://lacrabahuteuse.fr/?p=711

          • La fiche de qfffwfffq est une proposition, elle est une des manières de faire (la sienne) en accord global avec les recommandations (+ quelques ajustements), on l’a envisagée comme une aide pour les non-migrainologues, mais elle n’a pas vocation à être considérée comme l’unique vérité hein ;)

  9. Content de voir que je suis à jour. D’autant que j’avais été un peu ébranlé de lire dans Prescrire que le paracetamol devait être en première ligne.
    Mais j’ai dû mal lire.

  10. C’est intéressant.
    Je m’interroge sur un traitement de fond hormonal, car migraineuse depuis toujours, enceinte et dans les semaines suivant l’accouchement je n’en souffre pas, je me demande parfois si il y a pas un truc à chercher de ce côté là (à côté de ça la prise de pilule me favorise les migraines, va comprendre, Charles, je dois recourir à une contraception non hormonale pour limiter les dégâts).
    Par contre, je ne savais pas pour le paracétamol, en attendant la réponse du crat ( lecrat.org ) sur la compatibilité Relpax/allaitement, mon MT m’avais prescrit du claradol caféiné, que j’avais trouvé efficace.
    Et il s’est avéré que le Relpax pouvait m’être prescrit pendant l’allaitement, et même pendant la grossesse si besoin, mais je gardais le claradol de côté au cas où (genre l’été 2012 où il y a eu une pénurie de Relpax), je note de privilégier les ains.
    La migraine a ça de terrible qu’elle est extrêmement douloureuse et handicapante (j’ai trouvé moins douloureux d’accoucher –le cadeau à la clé n’y est sans doute pas pour rien mais quand même–) et que du moment ou elle se termine, on passe quasi sans transition du désespoir le plus complet et de l’envie d’en finir à un état de quasi bonheur et douceur (le monde devient duveteux, aussi duveteux que la migraine a été violente), c’est parfois dur d’y croire soi-même (combien de fois me suis-je dit « mais j’étais vraiment dans cet état tout à l’heure ? »), et pour les proches c’est très déstabilisant de voir le migraineux dans une souffrance terrible, à en avoir peur pour sa santé physique et mentale et 1h après totalement rétabli, juste un peu fatigué, comme si de rien n’était.

  11. Donc verdict de ma migrainologue : 10 jours d’hospit avec arrêt des traitements en cour et perf de Laroxyl. 10 jours!!! Plus que pour mon hospitalisation reconstruction par GD. Cerise sur le gâteau : pas de chambre individuelle. Que du bonheur :-( . Elle a été claire, très à l’écoute. Apparemment, elle espère, avec ce traitement, diminuer l’impact migraineux, améliorer mes neuropathies périphériques (jambes), réguler mon sommeil. Par contre, elle s’est bien gardé de me parler des effets secondaires du traitement. Entre autre la prise de poids : vu qu’en 3 mois, le Femara m’a déjà fait prendre 5 kgs, je ne saute pas au plafond en parcourant les effets secondaires envisageable sous Laroxyl. Je sais que cette remarque peut paraître futile au regard des souffrances endurées, mais les transformations physiques, là, je sature un chti peu et dès que je dépasse ce seuil, les douleurs lombaires apparaissent. Je sais, je sais, je suis une « patiente » casse-tête ;-) Je lui ai laissé la fiche de qfffwfffq en fin de consult. Elle m’en reparle à notre prochaine rencontre… Moi, je me prépare comme une mécréante se préparerait à une expédition à Lourdes : contrainte et forcée par la douleur, dubitative quant aux améliorations annoncées, inquiète quant aux effets secondaires, peu pressée de regoûter à la vie en communauté. Mais l’espoir fait faire tant de choses insensées…

    • Bah voui, un généraliste peut le faire! Mais votre MG veut peut-être que vous soyez suivie par quelqu’un qui soit spécialisé sur la question plutôt que de bricoler dans son coin… Enfin il peut au moins vous dépanner en attendant ce rdv…

  12. Article très intéressant,pour mon cas perso le topiramate a changé ma vie depuis 6 mois. J’ai été 10 ans sous bétabloquant puis d’un coup plus d effet,le laroxyl a été une catastrophe. Je ne prends plus de triptan depuis quelques années déjà j arrive tant bien que mal à gérer les accès migraineux restant avec un biprofenid pris très tôt en début de crise puis 1G de paracétamol dans la demi heure qui suit avec un coca et au lit. C est mon petit cocktail à moi on fait ce qu’on peut (avec les triptans a chaque fois j’ai une sensation angoissante de mort imminente ou d avc en préparation). Je viens de découvrir ce blog en passant faire un tour chez le fils de sachs, je suis moi même. IDE et je me prépare à de bonnes soirées de lectures.

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